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8.4 Pflegeversicherung

Wer gilt als „pflegebedürftig“?

Pflegebedürftig sind Personen, die „gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate […], bestehen“ (§ 14 SGB XI).

Was ändert sich durch die Pflegestärkungsgesetze und den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff?

Fünf neue Pflegegrade ersetzen seit Januar 2017 die bisherigen drei Pflegestufen. Alle Pflegebedürftigen, gleich, ob sie von körperlichen, geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen betroffen sind, erhalten nun gleichberechtigten Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung.

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) begutachtet auf Antrag als unabhängige Institution und leitet das Pflegegutachten an die Pflegekasse weiter. Bei der Begutachtung werden ab 2017 nicht mehr, wie bisher, die Minuten gezählt, die für die Pflege notwendig sind. Stattdessen werden die Selbständigkeit der pflegebedürftigen Personen und die noch vorhandenen Fähigkeiten betrachtet und eingeschätzt, ob die damit verbundenen Tätigkeiten selbständig, teilweise selbständig oder nur unselbständig ausgeführt werden können. Die gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen von Selbständigkeiten und Fähigkeiten beziehen sich auf die folgenden sechs Bereiche, Module genannt:

  1. Mobilität. Es wird beurteilt, wie selbständig der Mensch eine Haltung einnehmen, sie verändern und sich fortbewegen kann, z.B.: Fortbewegung innerhalb der Wohnung, Treppensteigen.
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Wie gut kann sich der Mensch im Alltag orientieren und beteiligen? Findet er sich örtlich und zeitlich zurecht? Kann die Person Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Inwieweit kann der Mensch sein Verhalten selbst steuern? Einbezogen werden Aspekte wie motorische und soziale Auffälligkeiten, verbale und physische Aggression sowie Ängste und Depressionen.
  4. Selbstversorgung: Wichtigstes Beurteilungskriterium ist hier, wie selbständig der Mensch bei der Körperpflege, beim Ankleiden, Essen und Trinken und bei Toilettengängen ist. Benötigt er keine oder teilweise Hilfe, oder ist er vollkommen auf die Hilfe anderer angewiesen?
  5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Benötigt der Mensch beim Umgang mit der Krankheit und den Behandlungen Unterstützung, z.B. bei Medikamentengabe, Wundversorgung, Arztbesuchen, Therapieeinhaltung?
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbständig kann ein Mensch seinen Tagesablauf planen und soziale Kontakte pflegen?

Bei der Festlegung des Pflegegrades fließen die sechs Module in unterschiedlicher Gewichtung ein, um den Grad der Selbständigkeit, bzw. der vorhandenen Fähigkeiten, einzuschätzen.

 

Wie erhalten Sie Leistungen der Pflegeversicherung?

Leistungen werden grundsätzlich nur auf Antrag gewährt. Auskünfte zur Antragstellung bekommen Sie bei Ihrer Pflegekasse (Information über Ihre Krankenkasse). Bei der Pflegekasse können Sie den Antrag telefonisch anfordern oder abholen. Dieser enthält Fragen zur Person (Name, Anschrift usw.) sowie Fragen nach dem Hilfebedarf. Den ausgefüllten und unterschriebenen Antrag senden Sie zurück an Ihre Pflegekasse, die verpflichtet ist, Ihnen die Entscheidung über den Antrag innerhalb von fünf Wochen schriftlich mitzuteilen.  Die Frist ist abhängig vom Aufenthaltsort und beträgt dann fünf Wochen, wenn sich die Antragstellenden zu Hause befinden.

Bevor Ihr Antrag genehmigt oder abgelehnt wird, findet ein Hausbesuch des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) statt. Dieser Termin wird immer schriftlich oder telefonisch mit Ihnen oder Ihrer gesetzlichen Betreuung vereinbart. Bei der Begutachtung wird anhand eines Fragenkatalogs die Pflegebedürftigkeit eingeschätzt und dieses Gutachten der Pflegekasse vorgelegt

Welche Pflegegrade gibt es ab 2017?

Bis zum 31.12.2016 wurden Pflegebedürftige in 3 Pflegestufen eingeteilt. Zusätzlich konnte für Menschen mit demenziellen Beeinträchtigungen eine eingeschränkte Alltagskompetenz geltend gemacht werden.

Ab dem 01.01.2017 gibt es stattdessen 5 Pflegegrade, die das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit angeben. Je höher dabei der Pflegegrad, desto höher die Leistungen, die die Pflegebedürf­tigen erhalten.

  • Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
  • Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
  • Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
  • Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
  • Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Bewilligung/Ablehnung

Die Pflegekasse orientiert sich an der Empfehlung des MDK-Gutachtens und entscheidet daraufhin über den Antrag. Die Pflegebedürftigen erhalten das Ergebnis der Einstufung von ihrer Pflegekasse. Im Falle einer ablehnenden Entscheidung des Antrags kann innerhalb von vier Wochen schriftlich Widerspruch gegen den Bescheid bei der Pflegekasse eingereicht werden. 

 

Welche Leistungen gibt es ab 2017?

Pflegegeld und Pflegesachleistung für häusliche Pflege

Ab dem Pflegegrad 2 erhalten Pflegebedürftige monatliche Leistungen aus der Pflegeversicherung entweder als Pflegegeld zur freien Verfügung oder als Pflegesachleistung für Leistungen, die durch ambulante Pflegedienste erbracht werden. Das Pflegegeld kann in Anspruch genommen werden, wenn Angehörige die Pflege übernehmen. Das Pflegegeld kann auch mit ambulanten Pflegesachleistungen kombiniert und dann anteilig in Anspruch genommen werden.

Unabhängig von der Höhe des Pflegegrads hat jeder Pflegebedürftige Anspruch auf einen sogenannten Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro monatlich. Dieser Betrag ist zweckgebunden. Er kann zur Erstattung von Aufwendungen für z.B. Tages- oder Nachtpflege, bestimmte Leistungen der ambulanten Pflegedienste oder Kurzzeitpflege sowie ggf. für Leistungen zur Unterstützung im Alltag verwendet werden.

Tages- und Nachtpflege

Unter Tages- oder Nachtpflege versteht man die zeitweise Betreuung in einer stationären Einrichtung. Für die Inanspruchnahme von Tages- oder Nachtpflege in entsprechenden Einrichtungen stehen ebenfalls Leistungen in gleicher Höhe wie die Sachleistung zur Verfügung. Diese Leistung umfasst auch die notwendige Beförderung der Pflegebedürftigen von der Wohnung zur Einrichtung und zurück. Die Hilfe lässt sich mit anderen Leistungen der häuslichen Pflege kombinieren.

Die monatlichen Geld- und Sachleistungen der Pflegeversicherung im Überblick ab 2017

Pflegegrade

Entlastungs-
Betrag
ambulant
zweckgebunden

Pflegegeld
ambulant

Sachleistung
ambulant

Tages-
oder Nachtpflege

Voll
stationäre
 Pflege

Pflegegrad 1

 

125 Euro

 

 

 

125 Euro

Pflegegrad 2

 

125 Euro

316 Euro

689 Euro

689 Euro

770 Euro

Pflegegrad 3

 

125 Euro

545 Euro

1.298 Euro

1.298 Euro

1.262 Euro

Pflegegrad 4

 

125 Euro

728 Euro

1.612 Euro

1.612 Euro

1.775 Euro

Pflegegrad 5

 

125 Euro

901 Euro

1.995 Euro

1.995 Euro

2.005 Euro

Pflegehilfsmittel

Sogenannte Pflegehilfsmittel sind beispielsweise Geräte und Sachmittel, die zur häuslichen Pflege notwendig sind. Sie erleichtern die Pflege oder tragen dazu bei, die Beschwerden des Pflege­bedürftigen zu lindern oder ihm eine selbstständigere Lebensführung zu ermöglichen. Technische Pflegehilfsmittel werden in der Regel teilweise oder gegen eine Zuzahlung zur Verfügung gestellt. Die Kosten für Verbrauchsprodukte in Höhe von bis zu 40 Euro pro Monat, z.B. für Einmalhandschuhe oder Betteinlagen, werden von der Pflegekasse erstattet.

Ab 1. Januar 2017 haben auch Versicherte im neuen Pflegegrad 1 Anspruch auf die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln:

Pflegebedürftigkeit

Leistungen ab   01.01.2017

Pflegegrad 1

40 Euro

Pflegegrad 2 - 5

40 Euro

Pflege bei Verhinderung einer Pflegeperson

Damit auch private Pflegepersonen sich Zeit für Erholung nehmen können, oder wenn diese vorübergehend verhindert sind, beispielsweise durch Krankheit, übernimmt die Pflegeversicherung mit den Leistungen der Verhinderungspflege die Kosten einer Ersatzpflege.

Ab 1. Januar 2017 stehen folgende Leistungen der Verhinderungspflege den Versicherten der Pflegegrade 2 bis 5 zu:

Pflegebedürftigkeit

Leistungen   ab 01.01.2017

Pflegegrad 1

---

Pflegegrad 2 - 5

1.612 Euro   für Kosten einer notwendigen Ersatzpflege bis zu sechs Wochen

Außerdem können bis zu 50 Prozent des Leistungsbetrags für Kurzzeitpflege (bis zu 806 Euro) zusätzlich für Verhinderungspflege ausgegeben werden.

Aber: Der Anspruch auf Verhinderungspflege besteht erst, nachdem die Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.

Kurzzeitpflege

Sind Pflegebedürftige nur für einen begrenzten Zeitraum auf vollstationäre Pflege angewiesen oder ist eine außergewöhnliche Situation für einen kurzen Zeitraum zu überbrücken, so kann die Aufnahme in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung eine Lösung sein.

Seit Januar 2015 gilt, dass der im Kalenderjahr bestehende, noch nicht verbrauchte Leistungsbetrag für Verhinderungspflege auch für die Kurzzeitpflege eingesetzt werden kann. Der Leistungsbetrag der Kurzzeitpflege kann hierdurch maximal verdoppelt werden. Gleichzeitig kann auch die Zeit von vier auf bis zu acht Wochen ausgeweitet werden.

Aber: Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Verhinderungspflege angerechnet.

Folgende Beträge für die Kurzzeitpflege werden übernommen:

Pflegebedürftigkeit

Leistungen   ab 01.01.2017

Pflegegrad 1

pro Monat: bis zu 125 Euro einsetzbarer Entlastungsbetrag

Pflegegrad 2 - 5

Pro Kalenderjahr: 1.612 Euro für Kosten der Kurzzeitpflege bis   zu acht Wochen

Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen

Auch Pflege-Wohngemeinschaften ermöglichen es, mit anderen Menschen zusammen in der gleichen Lebenssituation zu leben und Unterstützung zu erhalten.

Leistungen gibt es für Pflegebedürftige in Pflege-Wohngemeinschaften auch schon im Pflegegrad 1.

Pflegebedürftigkeit

Leistungen   in Pflege-WGs ab 01.01.2017: einmaliger Höchstbetrag

Pflegegrad 1

2.500 Euro pro Person

10.000 Euro pro Wohngruppe

Pflegegrad 2 - 5

2500 Euro pro Person

10.000 Euro pro Wohngruppe

Für die Gründung ambulant betreuter Wohngruppen, sogenannter Pflege-WGs, kann bei der Pflegeversicherung eine Anschubfinanzierung beantragt werden, die es ab 2017 auch für Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 gibt.

Unter bestimmten Voraussetzungen haben Pflegebedürftige in ambulanten Wohngruppen zusätzlich zu den anderen Leistungen Anspruch auf einen monatlichen Wohngruppenzuschlag. Damit kann eine Person finanziert werden, die zum Beispiel organisatorische, betreuende oder hauswirtschaftliche Tätigkeiten übernimmt. Der Wohngruppenzuschlag steht auch Pflegebedürftigen im Pflegegrad 1 zu.

Pflegebedürftigkeit  

Leistungen   in Pflege-WGs ab 01.01.2017: maximale Leistungen pro Monat

Pflegegrad 1

214 Euro

Pflegegrad 2 - 5

214 Euro

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Wenn pflegebedürftige Personen zu Hause gepflegt werden, kann die Anpassung des Wohnumfeldes eine enorme Hilfe sein. Hierfür können folgende Leistungen in Anspruch genommen werden:

Pflegebedürftigkeit

Leistungen   ab 01.01.2017:
  maximaler Zuschuss je Maßnahme

Pflegegrad 1

4.000 Euro

Pflegegrad 1
  wenn mehrere Anspruchsberechtigte zusammenwohnen (Pflege-WG)

 

16.000 Euro

Pflegegrad 2 – 5

4.000 Euro

Pflegegrad 2 – 5
  wenn mehrere Anspruchsberechtigte zusammenwohnen (Pflege-WG)

 

16.000 Euro

Vollstationäre Pflege

Pflegebedürftige Personen, die in einem Pflegeheim leben, werden durch Leistungen der vollstationären Pflege unterstützt. Für den Platz in einem Pflegeheim zahlt die Pflegekasse monatlich:

Pflegebedürftigkeit

Leistungen   ab 01.01.2017

 

Pflegegrad 1

Zuschuss in Höhe von 125 Euro

 

Pflegegrad 2

770 Euro

 

Pflegegrad 3

1.262 Euro

 

Pflegegrad 4

1.775 Euro

 

Pflegegrad 5

2.005 Euro

 

Zusätzlich zur stationären Pflege anfallende Kosten für Unterkunft und Verpflegung im Heim, sogenannte Hotelkosten, müssen von dem Pflegebedürftigen oder seinen Angehörigen grundsätzlich selbst getragen werden. Soweit die Investitionskosten der Einrichtung nicht durch öffentliche Fördermittel in vollem Umfang gedeckt sind, kann die Pflegeeinrichtung den nicht gedeckten Teil den Pflegebedürftigen gesondert in Rechnung stellen.

Soweit die Einkünfte für die Kosten der Unterkunft und Verpflegung nicht ausreichen, können für die restlichen Kosten Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem Siebten Kapitel SGB XII in Anspruch genommen werden.

Im Rahmen der Hilfe zur Pflege nach dem Siebten Kapitel Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (§§ 61 ff. SGB XII) können bei außergewöhnlichen Pflegefällen die begrenzten Leistungen der Pflegeversicherung, wenn sie zur Sicherstellung der Pflege nicht ausreichen, als ergänzende Leistung der Hilfe zur Pflege unter Berücksichtigung von Einkommen und Vermögen gewährt werden.

Übergangspflege für Menschen ohne Pflegegrad

Wenn Personen vorübergehend Pflege benötigen, ohne dass eine längerfristige Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung vorliegt, zum Beispiel nach einem Krankenhausaufenthalt oder aufgrund einer akuten schwerwiegenden Erkrankung, haben Patientinnen und Patienten seit Januar 2016 Anspruch auf Leistungen.

Versicherte können für einen Zeitraum bis zu vier Wochen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in Anspruch nehmen. Reichen diese Leistungen nicht aus, besteht ein Anspruch auf Aufnahme in eine Kurzzeit-Pflegeeinrichtung für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr. Die Krankenkasse beteiligt sich an den Kosten für Pflege, Betreuung und Behandlungspflege bis zu einem Betrag von jährlich 1.612 Euro.

Bei weiteren Fragen wenden Sie sich bitte an Ihre Kranken- oder Pflegekasse, an Sozialstationen, Nachbarschaftshilfen oder ambulante Pflegedienste.

Zuständige Stelle
Soziale Hilfen I
Team 221

Strandbadstraße 2
82319 Starnberg
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08151 148-238
08151 148-539
soziales@LRA-starnberg.de
DE-Mail: info@lk-starnberg.de-mail.de

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Mittwoch    7.30 - 14 Uhr
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