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Seniorenwegweiser

8.4 Pflegeversicherung

Wer gilt als „pflegebedürftig“?

Als pflegebedürftig gelten Menschen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Zu den Hilfeleistungen im Alltag gehören:
Körperpflege, Ernährung, Mobilität, Hauswirtschaft.

Wie erhalten Sie Leistungen der Pflegeversicherung?

Auskünfte zur Antragstellung bekommen Sie bei Ihrer Pflegekasse (Information über Ihre Krankenkasse). Bei der Pflegekasse können Sie den Antrag telefonisch anfordern oder abholen lassen. Der ausgefüllte und unterschriebene Antrag geht zurück an Ihre Pflegekasse. Bevor Ihr Antrag genehmigt oder abgelehnt wird, findet ein Hausbesuch des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) statt (Arzt und / oder Pflegekraft). Dieser Besuch wird immer schriftlich oder telefonisch angemeldet. Der Gutachter wird aufgrund eines Fragenkatalogs Ihre Pflegebedürftigkeit einschätzen und dieses Gutachten schriftlich der Pflegekasse vorlegen. Was ist bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst zu beachten? Schildern Sie Ihre Pflegesituation ehrlich  und schämen Sie sich nicht, Ihre alltäglichen Handicaps zu erwähnen, denn nur so ist einzuschätzen, in welchem Umfang (Pflegestufe) Sie Hilfe benötigen.

Nachfolgend einige nützliche Tipps für Ihr Gespräch mit dem MDK:
- Pflegeprotokoll/Tagebuch führen; daher notieren Sie eine Woche lang alle Hilfeleistungen, die Sie täglich benötigen.
- Fordern Sie Ihren Krankenbericht an (Hausarzt, Facharzt, Krankenhaus etc.).
- Teilen Sie Ihren Angehörigen/Vertrauenspersonen und eventuell. dem Pflegedienst den Begutachtungstermin mit (diese können wichtige Aussagen bestätigen beziehungsweise ergänzen).
- Falls wesentliche Pflegesituationen im Gespräch nicht erfragt werden, machen Sie unbedingt eigene Angaben, die Ihrer Meinung nach wichtig sind.
- Wichtig für Angehörige: Es besteht die Möglichkeit, einen gesonderten Termin ohne Beisein des Pflegebedürftigen zu vereinbaren
- Für die einzelnen Pflegetätigkeiten geht der Medizinische Dienst nach Zeitorientierungswerten vor.

Wenn Sie für die Pflege Ihres Angehörigen mehr Zeit benötigen - hierzu zählt auch die Anleitung und Beaufsichtigung - machen Sie dies deutlich.

Welche Pflegestufen gibt es?

Nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen wird der Pflegebedürftige – je nach individuellem Bedarf – in eine der drei gesetzlich festgelegten Pflegestufen eingeteilt.

 

Voraussetzungen der Pflegestufe 1erhebliche Pflegebedürftigkeit
- Häufigkeit der Hilfestellungen: Mindestens einmal täglich Hilfebedarf für mindestens zwei pflegerische Verrichtungen und zusätzlich mehrmals in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
- Zeitaufwand für Hilfebedarf: Durchschnittlich mindestens 90 Minuten pro Tag für Hilfeleistungen, wobei der Aufwand für pflegerische Verrichtungen mehr als 45 Minuten betragen muss.

Voraussetzungen der Pflegestufe 2schwere Pflegebedürftigkeit
- Häufigkeiten der Hilfestellungen: Mindestens dreimal täglich Hilfebedarf zu verschiedenen Tageszeiten bei der Pflege und zusätzlich mehrmals in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
- Zeitaufwand für Hilfebedarf: Durchschnittlich mindestens drei Stunden pro Tag für Hilfeleistungen, wobei der Aufwand für pflegerische Verrichtungen mit zwei Stunden pro Tag eindeutig überwiegen muss.

Vorraussetzung für Pflegestufe 3schwerste Pfelgebedürftigkeit
- Häufigkeit der Hilfestellungen: Die Hilfe muss täglich rund um die Uhr, auch nachts, benötigt werden, daher die Pflegeperson hat in ständiger Bereitschaft zu stehen. Ein nächtlicher Pflegebedarf (22 bis 6 Uhr) liegt dann vor, wenn jede Nacht eine Pflegeleistung anfällt, welche die Nachtruhe der Pflegeperson unterbricht. Der nächtliche Pflegebedarf kann ausnahmsweise auch dann anerkannt werden, wenn in den letzten vier Wochen einmal oder höchstens zweimal in der Woche nächtliche Hilfeleistungen anfielen und sich der Hilfebedarf auf Dauer nicht weiter reduziert. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden.
- Zeitaufwand für Hilfebedarf: Durchschnittlich mindestens fünf Stunden pro Tag für Hilfeleistungen. Von diesen fünf Stunden müssen mindestens vier Stunden für die pflegerischen Verrichtungen aufgewendet werden

Bewilligung/Ablehnung

In der Regel folgt die Pflegekasse der Einschätzung des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) und schickt Ihnen die Bewilligung oder Ablehnung zu. Wenn Ihr Antrag auf Pflegeleistungen abgelehnt wurde oder Sie mit der bewilligten Stufe nicht einverstanden sind, legen Sie schriftlich Widerspruch mit einer Begründung ein. Der Widerspruch ist für Sie kostenfrei. Bei einer erneuten Ablehnung können Sie Klage beim Sozialgericht einreichen. Diese Klage ist gerichtskostenfrei.

Welche Leistungen gibt es?

Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft von Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Die häusliche Pflege kann zum Beispiel durch Angehörige oder Fachkräfte eines ambulanten Pflegedienstes sichergestellt werden.

Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI)

Wird die häusliche Pflege durch einen ambulanten Pflegedienstes erbracht, gewährt die Pflegeversicherung Pflegesachleistung. Die Pflegesachleistung beträgt monatlich:

Pflegestufe I II III
Ab 1.7.2008 420 € 980 € 1.470 €
Ab 1.1.2010 440 € 1.040 € 1.510 €
Ab 1.1.2012 450 € 1.100 € 1.550 €

Pflegegeld (§ 37 SGB XI)

Pflegebedürftige erhalten Pflegegeld, wenn die Pflege durch selbst organisierte Personen, zum Beispiel Angehörige sichergestellt wird. Die Geldleistung beträgt monatlich:

Pflegestufe I II III
Ab 1.7.2008 215 € 420 € 675 €
Ab 1.1.2010 225 € 430 € 685 €
Ab 1.1.2012 235 € 440 € 700 €

Kombinationsleistung (§ 38 SGB XI)

Der Pflegebedürftige hat die Möglichkeit sich für eine Kombination aus Pflegesachleistung und Pflegegeld zu entscheiden. Er bestimmt den Umfang der Inanspruchnahme des Sachleistungsbudgets durch professionelle Pflegekräfte und erhält zusätzlich ein anteiliges Pflegegeld für die ergänzende Pflege durch Familienangehörige, Nachbarn oder ehrenamtliche Pflegende.

Zusätzlicher Betreuungsbedarf im häuslichen Bereich (§ 45 a, b SGB XI)

Personen, die aufgrund demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen eine dauerhaft erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz haben, können für einen zusätzlichen Betreuungsaufwand Leistungen erhalten.
Dieser Betreuungsbetrag beträgt ab 1.7.2008 bis zu 100 Euro monatlich (Grundbetrag) beziehungsweise 200 Euro monatlich (erhöhter Betrag), also bis zu 1.200 Euro bzw. 2.400 Euro jährlich.

Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI)

Damit sich auch private Pflegepersonen Zeit für Erholung und Entspannung nehmen können, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten einer Ersatzpflege für längstens vier Wochen pro Kalenderjahr, die so genannte Verhinderungspflege. So können private Pflegepersonen in den Urlaub fahren, sich Zeit für sich selbst und das eigene Wohlergehen nehmen und neue Kraft tanken für die anspruchsvolle und oft kraftraubende pflegerische Tätigkeit.

Ab 1.7.2008 bis zu 1.470 €
Ab 1.1.2010 bis zu 1.510 €
Ab 1.1.2012 bis zu 1.550 €

Wird die Ersatzpflege durch Pflegepersonen sichergestellt, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum 2. Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, wird die Verhinderungspflege jedoch nur in Höhe des jeweiligen Pflegegeldanspruchs gewährt.
Für die Dauer des Erholungsurlaubes werden von der Pflegekasse daneben auch die Rentenversicherungsbeiträge der Pflegeperson weitergezahlt.

Der Anspruch auf Verhinderungspflege besteht nicht sofort bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit, sondern erst nachdem die Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Diese Vorpflegezeit betrug bis zum 30. Juni 2008 noch zwölf Monate. Die Verhinderungspflege kann auch in Anspruch genommen werden, wenn die private Pflegeperson zum Beispiel durch Krankheit vorübergehend an der Pflege gehindert ist.

Tagespflege (§ 41 SGB XI)

Pflegebedürftige haben Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tagespflege (auch Nachtpflege), wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Diese Leistung umfasst auch die notwendige Beförderung der Pflegebedürftigen von der Wohnung zur Einrichtung und zurück.
Die Tagespflegeleistung beträgt monatlich:

Pflegestufe I II III
Ab 1.7.2008 420 € 980 € 1.470 €
Ab 1.1.2010 440 € 1.040 € 1.510 €
Ab 1.1.2012 450 € 1.100 € 1.550 €

Pflegebedürftige können die Ansprüche auf Tagespflege, Pflegegeld und Pflegesachleistung nach ihrer Wahl miteinander kombinieren.

Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI)

Ist die Aufnahme in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung notwendig, können für vier Wochen pro Kalenderjahr Leistungen beansprucht werden:
Ab 1.7.2008 bis zu 1.470 €
Ab 1.1.2010 bis zu 1.510 €
Ab 1.1.2012 bis zu 1.550 €

Vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI)

Pflegebedürftige, die in einem Heim leben, unterliegen auch der Pflicht, sich von Gutachtern des Medizinischen Dienstes in eine der drei Pflegestufen einordnen zu lassen. Für die Unterbringung in einem Pflegeheim zahlt die Pflegekasse monatlich:

Pflegestufe I II III
Ab 1.7.2008 1.023 € 1.279 € 1.470 €
Ab 1.1.2010 1.023 € 1.279 € 1.510 €
Ab 1.1.2012 1.023 € 1.279 € 1.550 €

Härtefallregelung

Für schwerstpflegebedürftige Menschen (zum Beispiel bei Apallikern, bei schwerer Demenz), die als Härtefall anerkannt sind, stehen ausnahmsweise monatlich folgende Beträge zur Verfügung:

Ab 1.7.2008 1.750 €
Ab 1.1.2010 1.825 €
Ab 1.1.2012 1.918 €

Dabei handelt es sich um Pauschalbeträge für die Kosten der stationären Grundpflege, der sozialen Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege. Diese Kosten der stationären Pflege sind bis zur Höhe des jeweiligen Pauschalbetrags abgedeckt.

Zusätzlich zur stationären Pflege anfallende Kosten für Unterkunft und Verpflegung im Heim, sogenannte Hotelkosten, müssen von dem Pflegebedürftigen oder seinen Angehörigen grundsätzlich selbst getragen werden. Soweit die Investitionskosten der Einrichtung nicht durch öffentliche Fördermittel in vollem Umfang gedeckt sind, kann  die  Pflegeeinrichtung den nicht gedeckten Teil dem Pflegebedürftigen gesondert in Rechnung stellen.

Soweit die Einkünfte für die Kosten der Unterkunft und des Lebensunterhalts nicht ausreichen, können für die restlichen Kosten Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem Siebten Kapitel SGB XII in Anspruch genommen werden.

Im Rahmen der Hilfe zur Pflege nach dem Siebten Kapitel Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (§§ 61 ff. SGB XII) können bei außergewöhnlichen Pflegefällen die begrenzten Leistungen der Pflegeversicherung, wenn sie zur Sicherstellung der Pflege nicht ausreichen, als ergänzende Leistung der Hilfe zur Pflege unter Berücksichtigung  von Einkommen und Vermögen gewährt werden.

Bei weiteren Fragen  wenden Sie sich bitte an Ihre Kranken-/Pflegekasse, an Sozialstationen, Nachbarschaftshilfen oder ambulante Pflegedienste.

Ansprechpartner

Herr Loth
Icon Telefon08151 148-306
Icon E-Mailwolfgang.loth@LRA-starnberg.de

Team 222 Persönliche Sozialhilfe
Teamleiter
Strandbadstraße 2
82319 Starnberg
Telefon: 08151 148-306
Fax: 08151 148-539
E-Mail: wolfgang.loth@LRA-starnberg.de
Raum: 234

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Frau Petra Fontana
Icon Telefon08151 148-586
Icon E-Mailpetra.fontana@LRA-starnberg.de

Team 222 Persönliche Sozialhilfe
Fachstelle für Senioren
Strandbadstr. 2
82319 Starnberg
Telefon: 08151 148-586
Fax: 08151 148-539
E-Mail: petra.fontana@LRA-starnberg.de
Raum: 248
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weitere Informationen

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Team 221
Strandbadstraße 2
82319 Starnberg
Telefon: 08151 148-238
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Mittwoch    7.30 - 14 Uhr
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